Inschrijven – Mondzorg Dommelen – Valkenswaard

Inschrijven

PATIENTENSTOP:

Momenteel ervaren wij een enorme toeloop van nieuwe patiënten, daarom zijn wij genoodzaakt per direct een patiëntenstop te hanteren. Wij willen ervoor zorgen dat we een gezond patiëntenbestand hebben, zodat wij nu en in de toekomst de gewenste tandheelkundige zorg kunnen bieden. 

U kunt zich wel inschrijven als uw partner/gezin al patiënt bij ons is. Graag ontvangen wij dan uw aanmelding via onderstaand formulier, graag met vermelding van uw vorige tandarts, de datum van uw laatste bezoek en de reden van overstappen.  Na ontvangst van uw inschrijving , nemen wij contact met u op.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord