Inschrijven

Momenteel ervaren wij een enorme toeloop van nieuwe patiënten, daarom zijn wij genoodzaakt een wachtlijst te hanteren. Wij willen ervoor zorgen dat we een gezond patiëntenbestand hebben, zodat wij nu en in de toekomst de gewenste tandheelkundige zorg kunnen bieden. 

Graag ontvangen wij uw aanmelding via onderstaand formulier, graag met vermelding van uw vorige tandarts, de datum van uw laatste bezoek en de reden van overstappen.  Na ontvangst van uw inschrijving , nemen wij contact met u op.

 

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.