Inschrijven

Indien u op zoek bent naar een nieuwe tandarts, kunt u nog in onze praktijk terecht. Op dit moment nemen tandarts Hornman en tandarts Mensink nog nieuwe patiënten aan. Graag ontvangen wij uw aanmelding via onderstaand formulier, graag met vermelding van uw vorige tandarts, de datum van uw laatste bezoek en de reden van overstappen. Wij nemen dan contact met u op om een afspraak te maken voor een intake-gesprek waarbij u een gezondheidsvragenlijst voorgelegd krijgt en waarbij u tevens de werkwijze en spelregels van onze praktijk worden uitgelegd. Tevens vragen wij u om uw verzekeringspasje en een legitimatiebewijs mee te nemen. Wij zien u graag tegemoet in onze praktijk!

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.