Inschrijven

Indien u op zoek bent naar een nieuwe tandarts, kunt u nog in onze praktijk terecht. Op dit moment nemen tandarts Hornman en tandarts Mensink nog nieuwe patiënten aan. Graag ontvangen wij uw aanmelding via onderstaand formulier, graag met vermelding van uw vorige tandarts, de datum van uw laatste bezoek en de reden van overstappen. Wij nemen dan contact met u op om een afspraak te maken voor een intake-gesprek waarbij u een gezondheidsvragenlijst voorgelegd krijgt en waarbij u tevens de werkwijze en spelregels van onze praktijk worden uitgelegd. Tevens vragen wij u om uw verzekeringspasje en een legitimatiebewijs mee te nemen. Wij zien u graag tegemoet in onze praktijk!

Persoonsgegevens
Achternaam*
Voorletter(s)*
Voornaam
(Aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adresgegevens
Straatnaam + Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Telefoon huis*
Telefoon werk
Mobiel
E-mail*
E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Beveiligingscode
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijven

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens